MRI & CT 검사의뢰서

의뢰병원명					담당수의사				의뢰병원 전화번호
E-mail(소견서 수신용)
환자명 및 나이						y m			환자성별		□ IM	□ IF			□ CM		□ SF
환자체중	kg				환자 종 및 품종			□ 개( )		□ 고양이( )				□ 기타( )
보호자 성함					보호자 연락처			☎( )
의뢰검사 종류		□ MRI		□ CT			□ MRI + CT		마이크로칩				□ 유			□ 무

※ CT/MRI 예약시 필요서류를 kuimaging@naver.com으로 발송해주십시오.
	□ 환자 기본 정보/차트 (기본정보, 주요증상, 내복약 유무 등)
	□ 흉부 방사선 2장 (단, 척추질환 의심시 흉부 2장, 복부 2장이 필요합니다.)
	□ 마이크로칩 유무 (MRI 촬영에 지장이 있다고 판단되는 경우, 의뢰병원에서 제거 후 내원해야 합니다.)
	□ 7일 이내의 혈액검사 (혈구검사, 혈청검사, 전해질 검사) 결과
	* 추가 문의사항은 ☎) 02-450-3664로 문의해주십시오.

주요증상	병력	중점 요구사항

MRI (Magnetic Resonance Imaging)		CSF analysis (뇌척수액 검사)
	□ 두부		□ 기본 검사 : TP, SG, Stick 검사, TNCC, Cytology
	□ 경추
	□ 흉추 및 요추
			□ 추가 검사 (별도 상담) : 배양검사 / Distemper virus PCR / Canine & Feline neurolgic panel
	□ 관절 (어깨관절 / 엉덩관절 / 무릎관절)
	□ 기타부위 ( )
			* CSF 검사의 위험성이 높다고 판단되는 경우 또는 CSF 양이 부족한 경우 일부 검사 일부만 진행 될 수 있습니다.
CT (Computed Tomography)		기타 추가검사
	□ 전신 (두경부, 흉부, 복부)		□ Biopsy, US-guided FNA (별도 상담)
	□ 국소 (사지골격, 척추뼈)		□ 체강 유출액 검사 (흉수, 복수 등)
	□ 기타 부위 ( )

서울특별시 광진구 능동로 120-1 건국대학교 수의학관 (광진구 화양동 4-12 번지)

☎) 02-450-3664

) kuimaging@naver.com

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