〔별지 서식〕
직장 내 괴롭힘 신고서------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
신고인	성 명	※신원보호 요청( )			부 서
	직 책				연락처
직장내 괴롭힘 행위자①
	성 명				부 서
	직 책				연락처
직장내 괴롭힘 행위자②
	성 명				부 서
	직 책				연락처
괴롭힘 발생 일시
종류	폭행 및 협박		신체에 유형력을 행사하는 폭행행위나 협박 행위				해당 ( )
	폭언, 욕설, 험담 등 언어적 행위		공개된 장소에서 이루어지는 등 제 3자에게 전파되어 명예 훼손, 지속·반복적인 폭언·욕설				해당 ( )
	사적 용무 지시		반복적인 개인적 심부름 등 업무상 필요성이 없는 행위				해당 ( )
	집단 따돌림, 업무 수행과정에서의 의도적 무시·배제		사회통념 상 상당하지 않은 행위				해당 ( )
	업무와 무관한 일 반복 지시		근로계약 체결 시 명시했던 업무와 무관한 일을 근로자의 의사에 반하여 지시하는 행위가 상당 기간 반복 되며, 지시에 정당한 이유 없음				해당 ( )
	과도한 업무 부여		업무상 불가피한 사정이 없음에도 불구하고 해당 업무에 대하여 물리적으로 필요한 최소한의 시간 마저 허락하지 않는 등 상당성이 없는 행위
	원활한 업무수행을 방해		업무에 필요한 주요 비품을 제공하지 않거나, 인터넷 접속을 차단하는 등 원활한 업무 수행 방해
직장내 괴롭힘 요약	※ 육하원칙에 따라 괴롭힘 행위, 지속 여부, 증인 유무 등을 기록
요청사항	근무장소의 변경			해당 ( )
	유급휴가			해당 ( )
	기타
「근로기준법」 제76조의 2, 3에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 인사팀장 귀하
붙임자료(증거 등) 1. 2.

신고인 서약서

1. 중요사항의 고지

1) 신고인은 대리인(단체 포함)을 동반하거나 선임할 권리를 가지며, 질문에 대한 답변을 거부할 권리가 있습니다.

2) 진술한 내용은 녹음이 이루어지며, 녹취자료는 직장 내 괴롭힘 판단 시 증거로 사용할 수 있습니다.

3) 신고인은 사건의 처리과정에서 특정인의 관여 또는 배제 그 밖의 인권 보호를  위해 필요한 조치를 요청할 수 있습니다.

4) 누구든지 신고, 진술, 증언, 자료 등의 제출이나 답변을 하였다는 이유만으로 해고, 전보, 징계, 부당한 대우, 그 밖에 신분이나 처우와 관련하여 불이익을 받지 않습니다.

5) 한번 조사해서 종결된 사항에 대해서는 다시 심의하지 않습니다.

2. 신고인의 의무와 권리

1) 조사절차에 성실히 협조하여야 합니다.

2) 사건 내용 및 신고인·피신고인 신상정보에 대하여 비밀을 유지하여야 합니다.

3) 조사과정에서 진실만을 말해야 합니다.

4) 질의에 부합하는 내용으로 답변을 하며, 사건과 관련 없는 내용은 자제합니다.

5) 조사기간 중 사건관련자에 대한 사적 접촉을 하지 않아야 합니다.

6) 조사 절차 및 그 결과에 대한 정보를 제공받을 수 있습니다.

7) 한국어 구사가 능통치 못한 외국인이거나 기타 사정으로 인하여 구두 진술이  불가능할 경우 대리인과 동반출석하거나 서면제출로 대체할 수 있습니다.

※ 조사과정은 사실 확인을 위한 절차로, 신고인의 인적사항과 사건에 대한 비밀이 보장됩니다.

본인은 신고인으로서 위의 모든 사항을 숙지하였으며

이를 준수하고 그 위반에 따른 모든 책임을 질 것을 서약합니다.

년	월	일

성명 :　	（서명)

건국대학교 인사팀

개인정보 수집·이용 동의서

□ 개인정보 수집·이용 내역

가. 개인정보 수집 항목

: 성명, 성별, 소속, 학번/교번, 생년월일, 연락처, 신분, 이메일 주소

나. 개인정보 이용 목적

: 상담 및 사건처리를 위한 목적 외에는 활용되지 않습니다.

다. 개인정보 처리 주체

: 인사팀, 직장 내 괴롭힘 관련 상담원

라. 보유기간 : 5년 보관 후 폐기

※ 본인은 상기 개인정보 수집∙이용에 대하여 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 원활한 상담 진행 및 사건 처리가 불가능할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

동의 □  동의하지 않음 □

민감정보 수집·이용 동의서

□ 민감정보 수집·이용 내역

가. 민감 정보 수집 항목

- 인권 침해 사안에 대한 상담 및 조사내용

나. 민감 정보 이용 목적

: 상담 및 사건처리를 위한 목적 외에는 활용되지 않습니다.

다. 민감 정보 처리 주체

: 인사팀, 직장 내 괴롭힘 관련 상담원

라. 보유기간 : 5년 보관 후 폐기

※ 본인은 상기 민감 정보 수집∙이용에 대하여 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 원활한 상담 진행 및 사건 처리가 불가능할 수 있습니다.

위와 같이 민감정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

동의 □  동의하지 않음 □

개인정보 제3자 제공 동의서

□ 개인정보의 제공

가. 개인정보 수집 항목

- 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일 주소, 소속, 교번, 피신고인 관련 정보, 신고내용

나. 개인정보 이용 목적

: 신고 접수된 사건의 처리와 상담 및 지원

다. 개인정보 수탁 기관(제공받는 자)

: 인사팀, 직장 내 괴롭힘 관련 상담원, 공식적으로 자료제공 요청을 하는 사법기관, 기타 관련 부서

라. 보유기간 : 5년 보관 후 폐기

※ 본인은 상기 개인정보 제3자 제공에 대하여 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 원활한 상담 진행 및 사건 처리가 불가능할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?

동의 □  동의하지 않음 □

년     월     일

성명: _______________ (서명)

건국대학교 인사팀장 귀중